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体外冲击波治疗在肌骨疾病中的应用（1）

此文作者为

Daniel Moya, MD（南美骨科学会主席，ISMST前主席）

Silvia Ramon, MD, PhD（意大利著名运动医学专家）

Wolfgang Schaden, MD（ISMST创始人之一）

Ching-Jen Wang, MD（王清贞教授，ISMST前主席）

Leonardo Guiloff,MD

Jai-Hong Cheng, MD

肩袖损伤

钙化病变（CTS）

在Gartner I型或II型肩袖钙化病变治疗失败的保守治疗之前，ESWT已作为一种替代疗法出现，用于侵入性手术的前期治疗（图3）。不同作者报道的吸收成功率范围非常广泛

Gerdesmeyer等在一项包括144名患者的多中心随机对照试验（RCT）中，报道了与安慰剂相比，接受低能量和高能量F-ESWT治疗的患者在1年后疼痛、肩关节功能和钙吸收方面显著改善，高能量组的改善率为86%，低能量组为37%，安慰剂ESWT组为25%。Cosentino等在一项单盲试验中使用F-ESWT，报告了肩关节功能显著增加、与安慰剂相比疼痛减轻以及6个月内使用F-ESWT的钙吸收率为71%。Hsu等在一项RCT中，87.9%接受高能量F-ESWT治疗的患者获得良好或优秀的疗效。

Cacchio等在6个月的随访中获得了令人惊讶的高吸收率（86.6%完全吸收和13.4%部分吸收）；然而，大多数研究认为高能量F-ESWT更可能导致更好的放射学和临床结果。多项系统综述和荟萃分析已经证明高能量F-ESWT是CTS的安全有效治疗。

Kim等比较了RPW与超声引导下的穿刺治疗，并报告后者在短期内在功能恢复和疼痛缓解方面更有效。然而，Moya等指出该研究存在许多方法学缺陷。缺乏关于使用的ESWT设备（聚焦或径向）的信息，方法学解释简短不准确，治疗的重点是处理最敏感的部位，而不是关注解剖学的定位或用荧光透视或超声定位钙沉积，ESWT治疗方案是非标准化的。

Rompe等人和Rebuzzi等人分别比较了F-ESWT与开放手术和关节镜手术在CTS中的治疗效果。他们得出结论认为，结果是可比较的，并且当保守治疗失败时，高能量F-ESWT应该是首选，因为它是非侵入性的。

总结起来，考虑到其在疼痛减轻和功能结果、吸收率、安全性、非侵入性、恢复时间缩短和经济效益，我们认为当保守治疗失败时，高能量F-ESWT是CTS的首选治疗方法。

非钙化性肩腱病变

与CTS不同，使用冲击波治疗非钙化性肩腱病变存在争议。许多研究既有有利的结果，也有效果不佳的结果，其中很多情况下包括不适当的纳入标准（年龄范围广泛，人群异质性和诊断评估不足）。如果没有排除所有可能的鉴别诊断，将“肩下疼痛”或“非特异性肩痛”视为肩部疾病的诊断是不可接受的。这种混淆在荟萃分析和系统综述的结果中反映出来。

Huisstede等人发现没有强有力的证据支持ESWT在应用能量水平之外治疗非钙化性旋转肌袖肌腱病变的疗效。Speed等人并不支持低剂量或高剂量F-ESWT。

由于缺乏令人信服的证据，我们无法推荐在非钙化性肩腱病变中使用ESWT。

肱骨外上髁病

治疗肱骨外上髁病的方法有很多，但现有证据并不明确支持任何可用的治疗方法对于这种临床情况的疗效。ESWT也不例外，尽管它在2002年获得美国食品和药物管理局（FDA）批准用于治疗该疾病。

一些系统综述和荟萃分析得出的结论相互矛盾。由于研究设计的多样性和不同的冲击波设备的使用，数据的解释变得困难。

Pettrone和McCall在一项具有一级证据的研究中报告了在6个月和12个月时，与安慰剂组相比，主动治疗组在疼痛和功能方面显著改善。

在Thiele等人的回顾性研究中，作者指出几项临床试验使用ESWT治疗肱骨外上髁病取得了非常好的效果。该回顾性研究只包括使用聚焦ESWT和径向波ESWT的一级研究，并且作者得出结论认为肱骨外上髁病是ESWT的主要适应症。

Lee等人在比较类固醇注射和ESWT治疗肱骨外上髁病时发现了类似的结果。Radwan等人发现F-ESWT和经皮腱切除术之间没有显著差异。

尽管支持性证据的强度不强，但没有一种治疗肱骨外上髁病的方法得到高水平证据的支持。由于其益处大大超过潜在的危害，我们推荐在传统康复治疗失败时使用径向或聚焦ESWT技术。

大转子下疼痛综合征

对于大转子下疼痛综合征的最佳管理方法尚无一致意见。已经推荐了许多保守治疗方法（非甾体消炎药、物理治疗和皮质类固醇注射）。两项研究提供了RPW在15个月时对74%的患者的有效性的二级和三级证据，以及在12个月时对78.8%的患者的有效性。

Rompe等人在一项准-RCT中比较了RPW与其他两种治疗方法，类固醇注射和家庭训练运动。虽然RPW在1个月时不及类固醇注射，但在4个月时与类固醇注射和家庭锻炼训练相比，RPW的结果更好，并且在15个月时与家庭训练相当。Furia等人比较了RPW和非手术治疗在大转子下疼痛综合征患者中的效果。RPW组在12个月时在疼痛、功能和Roles和Maudsley评分方面均显著改善，优于标准治疗组。

尽管关于ESWT在大转子下疼痛综合征中的可用证据有限，但在短期和中期（长达15个月）随访中，RPW似乎比家庭锻炼方案和局部皮质类固醇注射更有效。

髌骨肌腱病

髌骨肌腱病是一个治疗上的挑战。目前没有针对髌骨肌腱病的循证治疗方案。偏心训练似乎是首选治疗方法。

新的疗法，如增生疗法、干针、富血小板血浆（PRP）、细胞疗法或透明质酸，可能成为标准治疗的替代选择。

ESWT（外科性体外冲击波治疗）显示出令人鼓舞的结果。Wang等人在一项随机对照试验中比较了F-ESWT和保守治疗，发现在随访2到3年后，ESWT组有90%的患者取得了良好或优秀的治疗结果，而保守治疗组只有50%。Furia等人在一项回顾性研究中比较了RPW和标准治疗，发现在接受一次低能量射频波治疗的患者中，有75.8%的患者取得了满意的治疗结果，而其他非手术治疗组的比例为17.2%。

然而，在一项随机对照试验中，Zwerver等人比较了真实的和假的压电ESWT在运动员中的应用，并没有发现在22周的疼痛和功能方面两组之间存在显著差异。近期的另一项随机对照试验对52名被诊断为髌骨肌腱病的运动员进行了ESWT或安慰剂ESWT治疗，并在6个月的随访中没有发现差异。

然而，这些研究中描述ESWT疗效不佳的原因可能包括某些特点和方法学错误，例如没有进行补充检查以排除钙化或部分断裂这种不同预后的情况、使用压电设备进行ESWT、根据患者的耐受性调整ESWT的强度而不是特定治疗能量水平、使用高能量水平、允许在ESWT治疗期间和之后进行训练和比赛而不是让患者停止参与运动，以及ESWT作为单一治疗而不与运动结合。

Peers等人回顾性比较了F-ESWT和手术治疗，平均随访24个月，在F-ESWT组中有66%的患者根据Roles和Maudsley评分取得了优秀或良好的治疗结果，与手术组的58%相当。作者得出结论，在保守治疗失败时，慢性髌骨肌腱病患者可以选择F-ESWT作为手术的替代方法，而不会导致失能。

文献回顾显示，ESWT在髌骨肌腱病的治疗中是安全有效的。目前的证据支持对髌骨肌腱病采用F-ESWT和RPW进行中度或低强度的治疗方案，特别适用于希望避免侵入性干预的患者。

三篇系统综述和一篇综述显示出低能量ESWT在保守治疗失败且考虑手术之前，对于插入性和非插入性慢性跟腱病变具有满意的疗效证据，尤其是结合偏心负荷训练。

足底筋膜炎

足底筋膜炎是一种退行性肌肉骨骼疾病。有几项高水平证据支持针对该疾病的聚焦和放射性技术。Gollwitzer等人在一项关于使用电磁设备治疗难治性足底筋膜炎的研究中，报告称ESWT组中有69.2%的患者疼痛减轻，而对照组中只有34.5%。Ogden等人在一项随机对照试验中得出结论，电液冲击波F-ESWT是有效且安全的，并且临床改善效果可持续超过1年。Wang等人在一项一级研究中将F-ESWT与保守治疗方法进行了比较。在随访60至72个月期间，冲击波组中有82.7%的患者取得了优秀或良好的治疗结果，而对照组中仅有55%。此外，冲击波组的复发率要低得多。

Gerdesmeyer等人在一项随机对照试验中报告了RPW的整体成功率为61%，而安慰剂组为42.2%，持续12周。

最近的一项多中心研究显示，将足底筋膜特定的牵伸程序与低能量RPW相结合，比单独使用RPW效果更好。三个荟萃分析研究发现ESWT对于治疗慢性足底筋膜炎是有效的。Aqil等人基于其疗效和安全性，推荐在足底筋膜炎中使用冲击波治疗。

多项研究比较了F-ESWT和手术，支持使用冲击波治疗，因为它的疗效高，患者能够快速恢复全面活动，并且运动员有机会继续进行运动活动。

自2010年以来，美国足踝外科医师学会推荐在非手术治疗失败的足底筋膜炎中，无论是否有足底刺，将ESWT作为首选治疗方法。

骨骼疾病

1997年，Haupt首次认识到ESWT和骨骼之间的动态相互作用。最初的假设是冲击波在治疗的骨骼中产生微小损伤。然而，当Wang等人证明冲击波可以诱导多种促血管生成和促成骨生长因子的上调和表达，并刺激骨愈合时，这一认识完全改变了。基础研究表明，由于冲击波传递给细胞和细胞外基质的机械力，信使物质被释放并激活细胞核中的不同基因和基因组群。这种从机械刺激转化为电化学活性的生物转化现象被称为“机械转导”。

据我们所知，ESWT用于非愈合性骨折的首次报道是在1991年由Valchanou和Michailov完成的。此后，多项观察和试验支持ESWT在非骨折愈合和延迟骨折愈合方面的疗效（表格IV）。

Cacchio等人在一项一级随机对照试验中比较了不同能量水平的ESWT（0.4 mJ/mm2 [1组]和0.7 mJ/mm2 [2组]）以及手术（3组）用于治疗肢体长骨肥大型非愈合性骨折，并在6个月时分别获得了70%、71%和73%的成功率。ESWT组没有发生不良反应，而手术组的并发症发生率为7%。

Furia等人也报道了类似的结果，他们观察到高能量F-ESWT在治疗第五跖骨非愈合性骨折方面与髓内钉固定的效果相当；然而，螺钉固定更常常伴有并发症，通常需要额外的手术。

Notarnicola等人发现ESWT的治疗效果与手术固定和骨移植治疗腕舟骨假关节形成相当。

Kuo等人报告称ESWT治疗股骨干性非愈合的成功率为63.6%，如果在初次治疗后12个月内施行，成功率可以达到100%。治疗结果不佳与非愈合部位的不稳定性、>5mm的非愈合部位间隙和干性非愈合有关。

一些一级和二级证据显示，ESWT的疗效与手术治疗非愈合性骨折相当，而且ESWT几乎没有不良反应，并且更经济实惠，因此在治疗长骨稳定性非愈合并且间隙<5mm时，逐渐被视为首选治疗方法（图4）。对于骨骼治疗，应在F-ESWT后实施急性骨折管理的基本原则（固定、石膏包扎和限制负重）。

ESWT似乎是成年人骨软骨炎的有效选择，但还需要进一步研究以确定长期效果。

临床经济学

我们承认，当前在美国很难获得ESWT的报销。我们希望提高人们对ESWT疗效的认识，并认识到ESWT可以节约成本，从而导致报销范围的变化。

当标准保守治疗失败时，冲击波治疗是适应症，因此其费用应与手术费用进行比较。Dubs比较了ESWT与CTS常规治疗的疗效和成本。除了证明ESWT更有效外，与替代疗法相比，平均每位患者节约了2000美元的费用。

Haake等人显示，CTS治疗的费用为每位患者2700欧元至4300欧元，而手术费用为13400欧元至23450欧元，手术费用是ESWT的5到7倍。Ramón等人报告了与肩部钙化性肌腱病手术相比，ESWT每位患者节约了约2000欧元的费用。

总结

ESWT被认为是治疗多种慢性肌腱病和非愈合性骨折的手术替代方法，因其疗效、安全性和非侵入性而受到重视。目前最好的证据支持ESWT在低至中能量水平下用于肌腱疾病治疗，以及在高能量水平下用于肌腱钙化和骨病理治疗，需要在综合康复框架下进行。

由于治疗方案的多样性，许多ESWT研究的方法学质量有限。需要进一步进行设计良好、高质量的研究，以标准化治疗参数，并证明最佳的ESWT方法，以供医疗决策参考。

在适当的患者选择、适当的适应症、一致的ESWT治疗方案和正确的应用下，ESWT可以对某些肌肉骨骼疾病的无创治疗做出重要贡献。

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